O desenvolvimento da fala e da linguagem podem ser desafiadores para muitas crianças com síndrome de Down (T21), e há autores que consideram a fonoterapia como a parte mais importante da intervenção, se o objetivo é promover o desenvolvimento cognitivo e social (Buckley & Prèvost, 2002). Quanto antes uma criança adquire vocabulário, antes ela desenvolverá seu conhecimento sobre o mundo. Além disso, a linguagem dá suporte ao pensamento. Consequentemente, crianças com atraso na aquisição de linguagem podem ter atrasos nas habilidades cognitivas.

A linguagem é igualmente importante para o desenvolvimento social, à medida que a negociação com o mundo e o controle de seu comportamento acontecem por meio dela, por exemplo, pedindo o que querem, explicando como se sentem, descrevendo o que estão fazendo ou dividindo pensamentos e preocupações.

À medida que se desenvolve, a criança começa gradativamente a controlar seu comportamento utilizando-se da “fala silenciosa” para instruir a si própria e planejar suas ações. Assim, quanto mais ajudarmos uma criança com síndrome de Down (T21) a falar, mais rapidamente ela progredirá em todas as áreas do desenvolvimento cognitivo e social (Buckley & Prèvost, 2002).

Muitas controvérsias existem com relação à abordagem fonoaudiológica na síndrome de Down (T21). Não apenas no Brasil, mas ao redor do mundo, as famílias deparam-se com diferentes opções de tratamento fonoaudiológico, dependendo de onde vivem, e do interesse e conhecimento do fonoaudiólogo local nas diferentes necessidades da criança.

O objetivo deste capítulo é apresentar um resumo das propostas de estimulação fonoaudiológica baseadas nas evidências científicas atualmente disponíveis na literatura. Será um resumo do perfil, necessidades e sugestões de intervenção para a síndrome de Down (T21).

PERFIL

Embora muitas crianças com síndrome de Down (T21) aprendem a falar e usarão a fala como principal meio de comunicação, a compreensão da linguagem e o desejo de se comunicar podem desenvolver-se bem antes da capacidade de expressar-se verbalmente. As crianças com síndrome de Down (T21) frequentemente falam palavras simples entre os 2 e 3 anos de idade, mas a idade das primeiras palavras varia muito.

A literatura demonstra que há um perfil desigual das diferentes áreas de desenvolvimento – social, cognitivo e de linguagem – na criança com síndrome de Down (T21), incluindo forças e fraquezas. O desenvolvimento social é tipicamente uma área facilmente desenvolvida, enquanto o desenvolvimento da linguagem falada apresenta maiores dificuldades (Chapman, 1997).

Especificamente falando de linguagem, as pesquisas e a experiência clínica também demonstram que suas diferentes áreas não se desenvolvem igualmente; algumas são mais difíceis para crianças com síndrome de Down (T21), enquanto outras são relativamente mais fáceis. As áreas mais fáceis incluem o vocabulário (semântica) e a pragmática (linguagem interativa social); frequentemente há o desenvolvimento de um vocabulário rico e variado à medida que amadurecem. As boas habilidades de interação social permitem que usem gestos e expressões faciais geralmente de forma efetiva como auxilio à comunicação. A maioria tem o desejo de se comunicar e interage bem com as pessoas. Dentre as áreas mais difíceis da linguagem, por sua vez, está a sintaxe (gramática), possivelmente devido à sua complexidade e natureza abstrata.

Na fala propriamente dita, há dificuldades consideráveis em todos os níveis, desde o planejamento motor (Apraxia de Fala na Infância – AFI) até a articulação e a fonologia, levando a dificuldades importantes na inteligibilidade e consequentemente, impedindo uma comunicação verbal efetiva (Stoel Gammon, 2001).

Até 2007, o conceito de apraxia de fala na infância era muito controvertido; muitos autores consideravam a apraxia apenas para adultos. A partir de revisão de literatura restrita e criteriosa sobre os fundamentos científicos em apraxia na infância, a Asha (American Speech-Language-Hearing Association) formou um comitê Ad-Hoc sobre este tema e adotou, em 2007 o termo CAS (Childhood Apraxia of Speech) – Apraxia de Fala na Infância (AFI) – para se referir a todas as apraxias que se manifestam na infância. A AFI é definida como um distúrbio neurológico dos sons da fala na infância, na qual a precisão e consistência dos movimentos que permeiam a fala estão prejudicados. O principal impedimento manifesta-se no planejamento e/ou programação de parâmetros espaço-temporais das sequências de movimentos, resultando em erros na produção dos sons da fala e na prosódia (ASHA, 2007).

A AFI ainda é pouco diagnosticada ou tratada na síndrome de Down (T21) e há um motivo histórico para isso. Os pesquisadores, que definiram apraxia de fala em crianças, historicamente incluíram, em seus estudos, crianças com ausência de perdas auditivas ou fraqueza muscular e QI dentro da normalidade. Consequentemente, crianças com síndrome de Down (T21) foram excluídas destes estudos iniciais.

Somente com os estudos de Kumin, no século 21, é que a avaliação e o tratamento da apraxia na síndrome de Down (T21) passaram a ser considerados, e isto ocorre essencialmente nos Estados Unidos. No Brasil, até onde sabemos, não há estudos sobre este tema, e a prática fonoaudiológica tradicionalmente não considera a apraxia dentro das possibilidades diagnósticas ou de abordagens terapêuticas. Geralmente, profissionais não considerarem a AFI dentre as possibilidades diagnósticas para o atraso de fala na síndrome de Down (T21), e frases do tipo: “Juliana falará no seu tempo” ou “Mariana é preguiçosa para falar” ou “Gabriela falará quando estiver pronta” ainda são ditas, levando a uma conduta de espera que muito pode significar na evolução de uma criança com AFI (Carrara-de Angelis, 2018). Isto torna-se ainda mais grave quando a literatura começa a sugerir que mais de 75% das crianças com síndrome de Down (T21) têm AFI.

POSSÍVEIS CAUSAS DAS ALTERAÇÕES DE FALA E LINGUAGEM

1) Alterações da Audição

A maior parte das crianças com síndrome de Down (T21) (80 a 90%) tem perdas auditivas condutivas e dificuldades de discriminação auditiva. Devido às diferenças anatômicas existentes (ex.: canais mais estreitos e mais curtos), elas são mais susceptíveis ao acúmulo de fluidos na orelha média. A otite média secretora resulta do acúmulo de fluidos e inflamação da orelha média, algumas vezes com infecção. A criança deve ser seguida pelo pediatra e pelo otorrinolaringologista e realizar testes auditivos periodicamente a cada 6 meses, do nascimento aos 3 anos, e anualmente até os 12 anos. As dificuldades auditivas são uma das justificativas para as alterações fonológicas bem como para as alterações do planejamento motor (Jarrold & Baddeley, 2001).

2) Dificuldades de alimentação

A fala é uma função secundária que utiliza as mesmas estruturas anatômicas usadas para a respiração e a alimentação. A hipotonia pode afetar a alimentação desde o nascimento, interferindo nos padrões de sucção e posteriormente de mastigação, e pode consequentemente também afetar a fala. Na alimentação, a criança pratica com força e coordenação os músculos que serão utilizados para a fala.

3) Memória de trabalho

Crianças com síndrome de Down (T21) podem ter alterações específicas no looping fonológico da memória de trabalho, relacionada às habilidades não verbais, e alguns autores consideram esta dificuldade a principal causa de suas dificuldades de fala e linguagem (Jarrold & Baddeley, 2001).

O looping fonológico tem um papel crítico no aprendizado da linguagem falada uma vez que ele mantém o padrão sonoro da palavra para permitir que a criança o conecte com o significado e o guarde como base para produção da palavra falada. As dificuldades no looping fonológico afetarão tanto o aprendizado do vocabulário quanto o aprendizado da sintaxe.

4) Outras habilidades

Várias outras habilidades estão relacionadas ao desenvolvimento da fala e da linguagem. São elas:

– imitação de sons;

– troca de turnos, desenvolvida através de brincadeiras e jogos;

– habilidades visuais, olhar para o falante e para objetos;
– habilidades auditivas, ouvir música, fala e sons de fala por períodos gradativamente maiores;
– habilidades táteis, aprender a tocar e explorar objetos com a boca;

– habilidades motoras orais, usar a língua em diferentes movimentos e funções, mover os lábios;

– habilidades cognitivas.

A família pode e deve estimular estas habilidades pré-linguísticas em casa. Os fonoaudiólogos devem ensinar os pais quanto às habilidades que os filhos precisam desenvolver.